Logo

Aanmelding interview UMCG

Vriendelijk verzoek dit formulier in te vullen, al vast hartelijk dank.
umcg logo
UMCG
Sector F, Onderwijsinstituut
Nicole Dijkema

Meer informatie over het interview vindt u hier

Naam*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoon nummer

E-mail adres*

Ik ben bereid om in de periode half november 2014 t/m april 2015 een aantal interviews te geven aan studenten van de Rijksuniversiteit Groningen. Namelijk:

Indien u bij Aantal interviews hebt aangegeven vaker interviews af te willen geven, kunt u hier aangeven hoe vaak

Het interview kan plaatsvinden:

Andere diagnose:

Wilt u het conceptverslag n.a.v. het interview ontvangen, zodat u eventueel feitelijke onjuistheden kunt corrigeren?

Mag het interview ook in het Engels worden afgenomen?

Kent u andere patiënten die mogelijk bereid zouden zijn een interview te geven aan studenten Geneeskunde van de Rijksuniversiteit Groningen? (Graag Naam, Adres en Emailadres opgeven)

Verzenden