Aanmelding Medicijnonderzoek CVS
Dit formulier wordt rechtstreeks verzonden naar arts-onderzoeker Drs M.E. Roerink.
Voorletter(s)
Naam*
Geslacht
Geboortedatum
Telefoon nummer
E-mail adres*
Duur ernstige chronische vermoeidheid
Eerdere behandeling(en) ernstige chronische vermoeidheid
Andere ziekten/aandoeningen
Medicatie gebruik
Eerdere deelname onderzoek ernstige chronische vermoeidheid
Vragen/opmerkingen
Verzenden